طلب خدمة التعويضات
Compensation Service Request
الاسم الكامل
Full Name
نوع التعويض
Type of Compensation
-- اختر نوع التعويض / Select Compensation Type --
تعويض عن إصابة عمل - Work Injury
تعويض طبي - Medical
تعويض عن حادث مروري - Traffic Accident
تعويض وفاة - Death Compensation
أخرى - Other
رقم الهاتف
Phone Number
البريد الإلكتروني
Email Address
تاريخ الواقعة
Incident Date
مكان الواقعة
Incident Location
وصف الحادث أو الواقعة
Accident or Incident Description
التالي
تحميل التقرير الطبي
Upload Medical Report
تحميل مستندات إضافية
Upload Additional Documents
التحقق البشري
Human Verification
الرجوع
إرسال الطلب